چک لیست بیماران ارولوژی

مشخصات بیمار

نام و نام خانوادگی:

کد ملی:

سن (سال):

شماره تماس:

جنسیت:

مرد زن

ملیت:

ایرانی تبعه

تحصیلات:

وضعیت تأهل:

مجرد متأهل مطلقه بیوه

شغل:

وزن / BMI:

محل زندگی:

علائم بالینی (Clinical Symptoms)

نوع هماچوری:

میکروسکوپی گروس (Gross)

نمره علائم پروستات (I-PSS)

علائم	اصلاً (0)	کمتر از 1 از 5 (1)	کمتر از نصف (2)	حدود نصف (3)	بیشتر از نصف (4)	تقریباً همیشه (5)
تخلیه ناقص (Incomplete Emptying)
تکرر (Frequency)
قطع و وصل شدن (Intermittency)
فوریت (Urgency)
فشار ضعیف (Weak Stream)
زور زدن (Straining)
شب ادراری (Nocturia)	(0)	(1)	(2)	(3)	(4)	(5+)

نمره کیفیت زندگی (QoL):

عملکرد جنسی (Sexual Function)

اختلال نعوظ؟

خیر بله

انزال زودرس؟

خیر بله

کاهش میل جنسی؟

خیر بله

الگوی ادرار (Urination Pattern)

دفعات ادرار در روز:

تعداد بیدار شدن در شب:

نوع بی اختیاری (در صورت وجود):

استرسی (Stress) فوریتی (Urgency) ترکیبی (Mix) سرریز (Overflow) مداوم (Continuous)

سوابق پزشکی (Medical History)

فشار خون بالا (HTN)

دیابت (Diabetes)

بیماری قلبی (CVD)

نارسایی کلیه (CKD)

بیماری عصبی (MS/Parkinson)

ناباروری

تک کلیه

سوابق جراحی (نوع و تعداد):

سابقه سنگ کلیه در خانواده:

خیر بله

مصرف سیگار / الکل:

سیگار/قلیان الکل

آزمایشات (Clinical Tests)

Creatinine:

BUN:

Uric Acid:

PSA:

Testosterone:

FSH / LH:

U/A (WBC/RBC):

Urine Culture:

تصویربرداری: سونوگرافی (Ultrasound)

تاریخ:

مرکز:

تعداد سنگ:

سایز سنگ(ها):

محل سنگ (آناتومیک):

کلیه راست کلیه چپ کالیس فوقانی کالیس میانی کالیس تحتانی حالب مثانه

هیدرونفروز:

حجم پروستات (PV):

تصویربرداری: سی‌تی اسکن (CT Scan)

تعداد سنگ:

سایز سنگ:

دانسیته سنگ (Hounsfield):

محل سنگ:

کالیس فوقانی کالیس میانی کالیس تحتانی حالب مثانه

رضایت‌نامه و امضا (Consent)

آیا رضایت به انجام آزمایشات و معاینات تشخیصی دارید؟ آیا رضایت به ذخیره اطلاعات پزشکی در پرونده خود و استفاده پژوهشی (بدون نام) دارید؟